금융감독원이 태아와 직접 관련성이 낮은 임신부의 질병력을 이유로 태아·어린이 보험 계약 전체를 해지하지 못하도록 보험업계에 당부했다. 14일 생명·손해보험협회 및 39개 보험사 관계자가 참석한 간담회에서는 태아보험을 비롯해 뇌혈관 질환 의료자문, 체외충격파 치료 등 주요 분쟁에 대한 처리 기준이 공유됐다.
핵심 요약
- 태아와 직접 관련 없는 산모 병력 미고지로 태아보험 전체를 해지하는 행위 차단
- 상급종합병원 뇌혈관 진단 시 주치의 소견 우선 검토해 무분별한 의료자문 제한
- 체외충격파 치료 시 7일 간격이 아니어도 평균 주 1회 기준 충족 시 보상 인정
- 간병인 보험 허위 청구 단속 및 신장분사 치료 풍선효과 모니터링 강화
태아와 무관한 산모 병력, 자녀 보장 해지 사유 안 된다
태아보험은 어린이보험에 태아가입특약을 부가한 구조로, 태아가 주피보험자이고 임신부는 종피보험자로 등록된다. 출생 후에는 자녀가 피보험자로 변경되어 보장이 이어져야 하지만, 일부 보험사는 임신부의 과거 병력 미고지를 이유로 계약 전체를 해지해 왔다.
실제로 첫째 아이 출산 당시 응급 제왕절개 수술 사실을 알리지 않았다는 이유로 둘째 아이의 태아보험 전체가 해지된 사례가 발생했다. 금감원은 이에 대해 자녀 관련 계약은 그대로 유지하도록 분쟁을 조정했다.
다만 해당 조치를 취했던 개별 보험사의 사명은 공개되지 않았으며, 특정 회사(현대해상 등) 사례가 간담회의 공식 안건이었는지는 확인되지 않았다.
상급종합병원 뇌혈관 진단 불신 차단…의료자문 남발 제동
최상급 대학병원(상급종합병원)에서 뇌혈관 협착질환 진단을 받았음에도 검사 결과를 신뢰할 수 없다며 보험사가 의료자문을 요구해 보험금 지급을 지연시키는 관행에도 제동이 걸렸다.
금감원은 의료자문 요구를 의학적 판단이 객관적으로 어려운 경우로 한정하도록 했다. 보험사는 자문을 남발하기에 앞서 주치의 소견과 치료 기록을 먼저 검토해야 한다.
정상적인 진단과 치료를 거쳤음에도 보수적인 자문 절차로 인해 보상이 늦어지는 소비자 불편을 해소하기 위한 취지다.
체외충격파·간병인 보험 등 분쟁 기준 정리
체외충격파 치료는 환자 일정상 7일이 경과하지 않았더라도 평균 주 1회 일정에 해당하면 보상하도록 하는 기준이 공유됐다. 좌우 통증 발생 시기가 다른 경우에는 각각 치료 횟수로 인정된다.
간병인 보험은 허위 간병 청구는 엄단하되 정상 환자에게 과도한 입증 책임을 묻지 않도록 지도했다. 아울러 도수치료 관리급여 지정 후 발생하는 신장분사 치료 풍선효과와 요양병원의 진료비 페이백 관행에 대해서도 대응을 강화하기로 했다.
| 분쟁 항목 | 주요 쟁점 및 관행 | 금감원 가이드라인 |
|---|---|---|
| 태아보험 | 산모 병력 미고지 시 계약 전체 해지 | 태아 무관 병력 시 자녀 보장 유지 |
| 뇌혈관 협착 | 대학병원 진단 불신 후 의료자문 지연 | 주치의 소견 우선 검토, 자문 제한 |
| 체외충격파 | 7일 간격 미충족 시 부지급 분쟁 | 7일 미경과도 평균 주 1회면 보상 |
| 간병인 보험 | 정상 환자 대상 과도한 증빙 요구 | 상품 설계 단계 제3자 리스크 검토 |
한편 이번 간담회 명칭은 발표 자료에 따라 ‘보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회’ 또는 ‘보험권 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회’로 각각 표기되었다.
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